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宁国多措并举严打欺诈骗保行为
2019-04-08 11:55:03   来源:安徽经济网   作者:本网记者 吴生荣   责任编辑:路璐
      根据国家、省及宣城市统一部署,宁国市自2018年10月以来,除围绕主题开展政策宣传外,注重采取多种措施,在全市范围内开展了严厉打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,有效保障了全市基本医疗保险基金的安全。  
      宁国市自2013年起就建立了重点病例核查制度,对2万元以上的大额票据,通过电话、传真等方式,向就诊医疗机构核查参保人员诊疗的真实性,取得了较好的成效,切实杜绝了参保人员通过虚假票据、虚假病例套取基金的现象。2018年10月专项行动开展后,该市对大额医药票据从新进行了梳理摸排,通过咨询居委会(村委会)、附近邻居、向医疗机构核对信息、登录国家基本医疗保险信息平台(新农合)等方式,分别对全市参保人员2017年以来住院费用在5万元以上的病例进行全面复查,3万-5万病例抽样复查,对轻症反复住院患者诊疗行为进行核查,对门诊费用排名靠前的参保病人诊疗真实性全面复查。共计复查核实大额医疗票据1276人次,大额门诊费用281人次,涉及住院病历1283份,门诊票据1952份。通过核查,暂未发现使用虚假票据、虚假病例套取医保基金的现象。
      2018年10月16日-22日,宁国市从人社、卫计委、公安局和市场监管局等对应科室抽调精干力量组成联合督查组,采取突击检查的方式,按照重点督查内容,对协议医药机构有无骗取、套取医保基金行为开展督查。共督查协议医药机构25家,其中零售药店10家,占市内协议零售药店总数6.41%,医疗机构15家(村级卫生室1家,个人诊所1家,乡镇卫生院2家,民营医院9家,县级公立医院2家),占市内协议医药机构总数7.39%。
      从医共体牵头单位市人民医院、市中医院基本医疗保险专家库成员,或省级医师专家中,抽调专家组成评审组,对市内各级协议医疗机构开展住院病例评审工作,对每一份病历的住院指征把握情况、药品使用情况及诊疗规范情况进行量化评分。根据评审结果,将病历中存在的问题反馈各医疗机构,并按照《医疗服务协议》约定,分类处理,以此规范协议医疗机构医疗服务行为,保障医保基金的合理支出。
      同时,通过对基本医疗保险管理系统内各医疗机构住院病人诊疗情况进行梳理分析,对存有疑惑的病例,及时到医疗机构开展实地稽核,查找原因,防范风险。不定期到医疗机构、零售药店开展突击稽核,对病人在床在院情况、销售生活用品情况等进行稽核,防治通过挂床、虚假病例、违规使用社保卡等行为套取医保基金现象。
      据了解,宁国市自开展打击欺诈骗保专项行动以来,通过专项督查和日常稽核等方式,共检查协议医药机构165家(次),评审住院病例757份。约谈、整改医药机构19家,暂停基本医保报销资格1家,拒付、追回医保基金共14.89万元。 (本网记者 吴生荣)
 
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